全国专家对于瘢痕早期治疗的共识
近年来越来越多的临床和基础研究表明，伤口愈合后对瘢痕尽早干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的较为终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。然而，目前可用于瘢痕早期管理的治疗方法众多、质量不一，瘢痕早期管理的专家共识意见也较为缺乏。在此背景下，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会40余位专家，基于各干预方法的现有临床证据及自身临床经验，经过多次讨论和修改，就瘢痕早期的定义、治疗原则、管理手段等方面达成共识，以供临床治疗参考。
瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物，仅影响表皮的皮肤伤口可以通过简单的上皮形成愈合，修复后可基本达到皮肤外观和功能的完全恢复，而深达真皮及皮下组织的损伤必然通过瘢痕修复。瘢痕相对于损伤前的组织而言，是一个不完善的替换，外观、质地和结构均与正常皮肤有一定差别。
瘢痕在伤口上皮化完成后的一段时间内是动态变化的，一般会经历未成熟和成熟2个阶段。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网，研究显示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明显相关性，提示充血的瘢痕继续变化的可能性很大。成熟瘢痕则表现为不充血、无临床症状、瘢痕厚度不再变化。
“如何更快淡化瘢痕，并使其在社交距离下不明显”通常是患者在外伤或手术后较为关心的问题，也是医师经常要面对的挑战。近年来越来越多的临床和基础研究表明，伤口愈合后对瘢痕尽早进行干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的较为终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。
瘢痕早期的治疗原则
尽早干预
本共识推荐在瘢痕形成后尽早进行处理。恰当瘢痕早期干预有助于缩短瘢痕未成熟期，更快改善外观和症状；更好地预防、控制或者减缓增生和挛缩，减少对Ⅱ期手术修复的需要。
瘢痕的日常护理措施，如防晒、忌辛辣食物、禁止饮酒等应在伤口愈合后就开始实施。外用抗瘢痕药物、减张器、压力治疗也相应尽早开始使用。局部肉毒素注射、光电治疗等近几年新出现的瘢痕干预方式介入时间尚存争议，使用方法可参考相关已发表的临床证据。放射治疗、注射治疗等针对增生性瘢痕/瘢痕疙瘩的治疗措施介入时机在后续相应内容详细描述。
多种手段联合
上述各种瘢痕早期治疗手段中外用抗瘢痕药物、减张器、光电干预通过不同的作用机制促进瘢痕成熟，改善其外观和症状，可考虑联合应用于所有的瘢痕早期治疗。
对于有瘢痕疙瘩病史、瘢痕增生高风险的患者，常需要联合多重抗增生手段（放射治疗、注射、压力、光电等）以获得抑制增生的较为佳效力。瘢痕增生倾向受遗传因素、瘢痕位置、创伤原因等多方面因素的影响，存在很大差异。
2017年《中国临床瘢痕防治专家共识》将瘢痕患者进行风险分层，定义瘢痕增生高风险患者为既往有瘢痕疙瘩病史；或术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术；病理性瘢痕家族史；合并1种及以上的危险因素，如伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长(超过3周)、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素。
未成年人和成人瘢痕早期治疗的不同点：
由于未成年人与成人在对药物的耐受性方面有所不同，以及考虑到治疗措施对未成年人发育所产生的影响，在病理性瘢痕的早期治疗方面，未成年人与成人有明显的不同，应避免在未成年人群中使用放射治疗、抗肿瘤化学治疗药物注射治疗及注射肉毒素。
未成年人如出现瘢痕增生，首选外用药物、压力、光电联合治疗，若无法控制病情进展，可考虑病灶内注射糖皮质激素并联合外用药物+压力等治疗。
瘢痕早期管理手段
对于高增生风险的线性瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后使用放射治疗、压力治疗、减张器、外用抗瘢痕药物；低增生风险的瘢痕中常规使用减张器、外用抗瘢痕药物，光电干预手段根据当地医疗条件酌情使用。实施这些干预措施的同时对患者进行教育，嘱其规律随访，其中高增生风险患者建议每月1次，低增生风险患者术后1、3、6个月随访；如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现需加入注射治疗，未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理暂停。
对于高增生风险的片状瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后常规使用压力疗法和外用抗瘢痕药物，低增生风险片状瘢痕推荐常规使用外用抗瘢痕药物。光电干预手段同样根据当地医疗条件酌情使用。如瘢痕累及关节区域需尽早开始康复锻炼。同时嘱患者规律随访，随访周期同线性瘢痕，如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理暂停。
1.防晒
本共识推荐头面部等外露部位的瘢痕早期注意防晒，可以选择物理防晒、化学防晒，或者两者相结合的方式直至瘢痕进入成熟期。相关研究显示，瘢痕早期暴露于紫外线会明显加重色素沉着。国内外的一些瘢痕防治指南也将防晒作为瘢痕早期护理手段的推荐内容。
2.忌辛辣食物、饮酒
临床上常规建议在瘢痕未成熟期忌辛辣食物和饮酒，以免延长或者加重瘢痕充血。
3.外用/口服抗瘢痕药物
本共识建议伤口愈合后尽早开始使用外用抗瘢痕药物，一般持续3~6个月直至瘢痕基本“褪红”进入成熟期。常见外用抗瘢痕药物包括硅酮制剂、积雪苷、洋葱提取物等。其中硅酮成分药物是目前临床应用较多的一类药物，常见剂型有凝胶和贴膜2种，凝胶适用于口周、颈部等活动较多的部位，贴膜使用在大面积瘢痕上，并能配合压力衣使用。硅酮药物常见的并发症是皮炎皮肤浸渍、皮肤瘙痒等，这些并发症如出现需要暂停或缩短使用时间，防止加重瘢痕充血或者引起瘢痕破溃。
支持硅酮药物应用于瘢痕早期有效性的随机对照试验较为高证据等级为Ⅰ级。2个RCT均提示，相对安慰剂对照，应用硅酮凝胶瘢痕的温哥华瘢痕量表的充血、色素、质地、高度、疼痛、瘙痒各维度评分均明显降低，提示硅酮药物能改善瘢痕外观，降低增生性瘢痕的发生率。有研究认为含酯化维生素C的硅酮凝胶可以有效治疗增生性瘢痕，除改善瘙痒和疼痛外，可减轻瘢痕炎症性充血后导致的色素沉着。
硅酮药物的作用机制目前有多种解释，主要包括封闭角质层，通过水合作用降低经皮水分丢失；增加瘢痕ECM中肥大细胞的数量，从而加快伤口愈合过程中的组织重塑；减少血管舒张以及ECM的过度形成；促进创面组织内胶原酶生产，加速胶原纤维的分解作用等。部分硅酮凝胶中含有酯化维生素C成分，可以抑制酪氨酸酵素活性，阻止酪氨酸形成多巴醌，从而抑制黑色素生成。
其他常见外用抗瘢痕药物有积雪苷和洋葱提取物，可按需与硅酮制剂药物搭配使用，其中支持洋葱提取物有助于改善瘢痕早期的临床研究较为高证据等级为Ⅰ级。2018年Song等RCT提示, 洋葱提取物与硅酮药物比较显示等效。由此可见，洋葱提取物能够改善瘢痕外观、质地、高度。积雪苷是一种含中药成分的药物，应用于瘢痕早期有效的临床研究较为高证据等级为Ⅰ级，提示其可有效改善瘢痕早期红斑和色素沉着。
国内文献报道在高增生风险瘢痕中使用中成药外敷，可以起到缓解瘢痕未成熟期的症状，一定程度抑制瘢痕增生。研究证明，烧伤后连续口服联合用药1年可以减轻真皮内炎症反应，减少血管新生和胶原堆积。
4.外用减张器
本共识建议在线性瘢痕特别是高张力部位的瘢痕上使用外用减张设备，并推荐从缝合后或者拆线开始，尽量至少使用至伤口愈合后的3个月。然而张力可使瘢痕变宽，使瘢痕未成熟期延长，并且是瘢痕增生的一个危险因素。
外用减张设备分为减张胶布和减张器2种，均能改善瘢痕外观、降低增生发生率。减张胶布和小型减张器适用于头面部。减张器使用时应避免将减张条带收得过紧从而对周边皮肤造成过大压力，如周边皮肤出现水疱，需暂停使用以免损伤周围皮肤造成新的瘢痕。
5.压力疗法
本共识建议在高增生风险的片状瘢痕上使用压力疗法预防瘢痕增生，已经出现增生表现的线性瘢痕也可以考虑使用。弹力衣/套可以有效减轻瘢痕充血情况、瘢痕厚度和瘙痒症状，早期应用，改善效果更好。研究表明，压力疗法中压力达到20~25 mmHg能取得更好的治疗效果。
压力疗法中使用的弹力衣/套应在专业医疗机构定制并在医师指导下进行，弹力衣/套每天至少使用18~24 h直至瘢痕稳定。
弹力衣/套的不足是难以在躯干、面部及活动部位实施，导致患者依从性差。针对头面部的增生性瘢痕，根据患者三维扫描数据定制的弹力套近年来开始在临床应用，Wei等相关研究显示使用1~3个月后可降低瘢痕厚度（证据等级Ⅱ级），是一个值得关注的治疗选择。
6.康复治疗
建议烧烫伤瘢痕在创面愈合后进行物理康复治疗，如瘢痕按摩。关节活动部位的瘢痕、线性瘢痕在拆线后、片状瘢痕在创面愈合后/皮片成活后，外用支具、可塑夹板或矫形器等固定，患者全身情况良好时建议尽早进行康复训练，可以降低瘢痕厚度、改善色素沉着和充血、增加柔软度、缓解痛痒症状。按摩应该由专业的物理治疗师进行，每周2次或3次，每次10~30 min，配合使用保湿霜、油膏等。
关节部位的瘢痕增生可影响关节活动，也会出现瘢痕挛缩导致的关节畸形。瘢痕的康复治疗主要是为了防治瘢痕增生和挛缩，保护运动部位功能，减少功能障碍。康复治疗常使用矫形器、外用可塑夹板（支具），按摩/药物导入，也常与压力治疗、外用抗瘢痕药物/抗瘢痕贴、注射治疗、光电治疗等联合使用。运动康复是循序渐进的过程，活动度由小到大，由被动到主动运动。当创面愈合后以主动运动为主，一般采用关节活动度恢复训练、肌力恢复训练和体力恢复训练方式。对大面积烧伤患者，还要注重患者的心理康复及社会康复。
7.激素和5-FU注射
本共识推荐密切随访高增生风险的瘢痕早期，在成年患者中，如出现瘢痕明显变硬、隆起，应尽早考虑局部注射治疗控制。注射治疗需要遵循规律治疗和彻底治疗的原则。注射治疗前应该充分了解病史，向患者充分解释并告知治疗过程，排除备孕、怀孕、过敏等，并签署相关治疗同意书。
应告知使用5-FU的患者治疗期间至停药后6个月之内不得备孕或生育，治疗期间如意外怀孕则不建议继续妊娠。治疗过程中如果出现痤疮、月经失调、骨质疏松等症状需停用糖皮质激素，出现胃肠道反应和肝肾功能受损等应停用5-FU。
8.放射治疗
本共识推荐瘢痕疙瘩切除后早期进行放射治疗预防复发，在增生性瘢痕复发患者中亦可应用。
现有临床研究支持手术切除联合术后浅层放射治疗对瘢痕疙瘩有效，整体复发率控制在20%以下。浅层电子线、近距离放射治疗均能够降低瘢痕疙瘩复发风险,二者差异无统计学意义（P>0.05）;电子线放射治疗后复发时间较晚，近距离放射治疗能改善复发性瘢痕疙瘩评分、瘢痕瘙痒及疼痛等症状。
放射治疗时间推荐直接缝合后48h内，植皮或皮瓣修复后的瘢痕疙瘩部位，可在皮片存活或者皮瓣稳定后行放射治疗。
临床研究表明，瘢痕疙瘩手术切除后联合大剂量放射治疗较小剂量放射治疗更能有效降低复发率。当生物有效剂量超过30 Gy时，瘢痕疙瘩复发率可控制在10%以下。
瘢痕的放射治疗方案应与放射治疗科医师共同制订，严防放射治疗后发生不良反应与并发症。放射治疗禁忌证包括近期准备生育的男性或女性患者、孕产妇以及其他经放射治疗科评估不适宜接受放射治疗的患者；16岁以下患者应特殊注意。甲状腺、性腺和胸腺部位禁用放射治疗。
9.肉毒素注射
本共识认为瘢痕早期注射肉毒素是一个值得关注的治疗手段。
近2年陆续有高质量的临床证据发表，提示相对于空白对照组，瘢痕早期局部注射肉毒素，能够改善瘢痕的宽度、外观和高度。
已发表研究使用的注射方法包括旁开瘢痕5 mm，每1厘米注射10 U；或者对于较小的瘢痕旁开切口0.2 cm，点状注射5 U。相关研究未报道肉毒素注射有明显不良反应。
本共识认为在成人高增生风险的线性瘢痕中可尝试早期进行肉毒素注射。
10.光电治疗
本共识推荐目前常用作瘢痕早期管理的3类光电设备：血管靶向光电设备、剥脱性点阵激光及非剥脱性点阵激光。
11.血管靶向光电设备
本共识建议线性瘢痕在拆线后、片状瘢痕在创面愈合后尽早进行血管靶向治疗，每3~4周1次，一般3次或4次，持续到瘢痕“褪红”进入成熟期。
血管靶向光电设备的原理是“选择性光热作用”，可以选择性破坏瘢痕中血管，造成瘢痕组织严重缺氧导致Fb生长抑制和凋亡。对于低增生风险患者，血管靶向光电设备可以加速瘢痕“褪红”，缩短瘢痕的未成熟期；对于高增生风险患者，血管靶向光电设备可以抑制瘢痕增生。
目前常用的血管靶向光电设备包括脉冲染料激光、强脉冲光和（YAG）激光。
12.PDL
PDL是应用较为早，临床证据等级较为高，研究较为广泛的预防瘢痕增生的血管靶向激光器。
介入时机：本共识建议在创面愈合后1个月内开始治疗。目前临床研究中开始时间包括拆线后即刻、术后2~3周。
不良反应：PDL治疗并发症主要包括疼痛、红斑、紫癜、水疱及色素改变。因此应注意瘢痕早期表皮的脆弱性，警惕高能量治疗时导致表皮损伤，形成新的瘢痕或色素改变。
13.强脉冲光
强脉冲光是由闪光灯发射的波长500~1200 nm的高强度脉冲光子，其原理同激光，同样遵循“选择性光热作用”。临床上根据不同的用途和患者皮肤情况选择相应滤光片，可有效靶向治疗浅表血管和表皮黑色素。
介入时机：本共识建议创面愈合后尽早开始治疗，目前临床研究中开始时间为烧伤后1年内。
不良反应：强脉冲光能级较低，一般比较安全，但当治疗能量过高、脉宽过窄、治疗间隔过短或频率过高时也会出现相应的不良反应，主要包括疼痛、色素改变及水疱。
14.NAF
建议线性瘢痕在拆线后可进行NAFL治疗，治疗推荐每1~2个月1次。
NAFL可保持表皮完整，使真皮发生凝固坏死。NAFL对真皮胶原热刺激相对小，因此胶原收缩、重塑能力弱于AFL。
证据等级：手术后线性瘢痕选择波长1540 nm铒玻璃激光和波长1 550 nm铒玻璃激光，可有效改善瘢痕的颜色、弹性和平整度。目前临床研究显示，开始干预的时间为术后2~3周、术后2个月。
不良反应：目前报道的主要不良反应包括疼痛、短暂红斑及新生瘢痕形成。新生瘢痕形成主要见于治疗光斑重叠率过高、组织热损伤过度时。
15.810nm激光二极管
810nm激光二极管通过光生物学调节机制（PBM）作用于组织。PBM也被称为低强度激光，目前有接近50年历史,包括使用低能量的红光或近红外光对细胞或组织产生有益作用。PBM治疗用于减轻疼痛、炎症、水肿，再生组织如骨骼和肌腱，哺乳动物光吸收的主要位点是线粒体，具体是通过细胞色素c氧化酶（CCO）发挥作用。一种假说认为一氧化氮可以从CCO中分离，从而恢复电子运输和增加线粒体膜电位。另一种机制涉及光或热门控离子通道的激活，为局部组织进行良性的新陈代谢创造条件。这类激光主要通过加速皮肤愈合改善术后瘢痕，目前很少用于临床进行术后瘢痕预防，本共识不作常规推荐。
证据等级：810 nm激光二极管的干预对象是术中或术后即刻的线性瘢痕，较为高临床证据等级为Ⅱ级（2010年 Capon等的研究）。研究报道，术后即刻进行低能量的810 nm激光二极管单次照射，可加速皮肤愈合，随访1年，瘢痕外观较空白组显著改善。
不良反应：目前报道的主要不良反应为高能量激光导致的表皮灼伤。
瘢痕早期管理的常见误区及注意事项：
误区1：认为瘢痕早期不需要干预
这是较为常见的误区之一。整复外科教科书中认为“影响功能或形成畸形较小的增生性瘢痕，可切除植皮，但手术不宜在瘢痕早期充血阶段进行，否则可能引起更多瘢痕组织增生（特别是植皮边缘）”。这可能是误区的源头，但值得注意的是该表述中对瘢痕的类型做了严格的限定，且建议延缓的仅是手术治疗。近年来瘢痕早期管理相关临床和基础研究的进展均提示，在瘢痕未进入成熟期前外用抗瘢痕药物、减张器、压力疗法、光电治疗等多种手段均能有效缩短瘢痕未成熟期，改善瘢痕转归，可见应足够重视瘢痕早期管理，如单纯等6~12个月可能会错过瘢痕干预的黄金窗口。
误区2：瘢痕治疗可以不规律或无须长期坚持
减张器、外用抗瘢痕药物和注射药物、光电治疗等治疗措施均需要在瘢痕未成熟期内规律使用，长期坚持方能取得较为理想效果。特别是对于增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，单次注射治疗能够取得暂时性改善，但是如果病灶没有完全萎缩就停止治疗，3~4周后可能再次出现增生，使得患者产生挫败感，甚至医患双方都产生了注射治疗没用或者增生性瘢痕/瘢痕疙瘩无法防治的误解。所以，在应用瘢痕早期管理措施时做到规律和全程是充分发挥干预效果的必要条件。
根据未成熟瘢痕的转归特点以及各种早期干预手段的作用机制，本共识建议对于有应用减张器条件的线性瘢痕，可从缝合后或拆线后开始使用减张器至少3个月；外用抗瘢痕药物在瘢痕仍充血时可以持续使用；根据瘢痕具体情况常需进行3次或4次甚至更多次光电治疗；瘢痕注射治疗需坚持每月1次至瘢痕平软。各项干预手段的详细使用方法和注意事项请参考前述相关内容。
误区3：瘢痕早期光电干预可以使用高能量
应用于瘢痕早期干预的光电设备多是为皮肤年轻化、皮肤色素性、血管性疾病设计的，因为这些设备同样能够干预瘢痕内的相应靶机并产生相应的治疗效果，现在越来越多地被应用于瘢痕治疗中。
然而，瘢痕上皮相对于正常皮肤的上皮更加菲薄，在其他适应证中安全的参数对瘢痕治疗而言可能导致上皮过度损伤，造成水疱、结痂甚至创面，反而进一步延长瘢痕的未成熟期。所以在瘢痕早期光电干预的能量选择中，应该充分考虑瘢痕表皮和正常皮肤表皮的区别，避免过度热刺激导致二次损伤。
误区4：对患者宣传教育非必要
患者教育是瘢痕术后管理过程中的重要一环节。患者通常对术后瘢痕转归和应对方法非常感兴趣，同时也常存在很多误解。患者不了解瘢痕早期管理的必要性和方法，高危患者不了解瘢痕增生的临床表现，会错过较为佳干预期。所以对患者进行充分宣传教育，建立正确概念，教授正确护理方法格外有必要。
宣传教育内容可以包括瘢痕未成熟期的存在、大概时长及其间瘢痕的表现，瘢痕较为后的转归，瘢痕未成熟期的护理方法，瘢痕出现增生时早期的临床表现以及必要的应对措施。对于高增生风险或者有瘢痕疙瘩病史和家族史的患者进行“瘢痕出现增生时早期的临床表现以及必要的应对措施”的告知尤为重要，甚至可以设立固定随访期加强瘢痕管理。
小结
尽早行瘢痕管理和治疗，有助于缩短瘢痕的未成熟期并改善瘢痕转归。本共识推荐在创伤修复上皮化完成后尽早对瘢痕进行综合管理，根据患者的年龄、瘢痕形状和增生风险制订相应的多手段联合治疗方案；对患者进行充分宣传教育，落实规律随访。以此，充分发挥现代瘢痕防治手段的效力，更好地帮助患者消除或减轻瘢痕带来的困扰。
以上就是对于“全国专家对于瘢痕早期治疗的共识”的介绍，希望对您的疑问有所帮助。昆明皮肤病专科医院，您身边的皮肤顾问，如果您还有不明白的地方，或者还想了解其他方面的皮肤病，您可以进行网上预约挂号，也可以随时拨打我们的美丽专线：0871—65332253，我们将为您提供一对一量身定制肌肤解决方案，满足您个性化的修复需求，还原您天然美肌，帮您远离肌肤烦恼。
